安徽列入門診費用跨省直接結算試點地區

近日，國家醫療保障局、財政部印發《關于推進門診費用跨省直接結算試點工作的通知》（以下簡稱《通知》）。《通知》指出，2020年底前，總結京津冀、長三角、西南5省（重慶、四川、貴州、云南、西藏）等先行試點地區可復制可推廣的試點經驗，依托國家醫保局跨省異地就醫管理子系統進一步擴大門診費用跨省直接結算試點范圍，探索全國統一的門診費用跨省直接結算制度體系、運行機制和實現路徑。

1：試點范圍及條件

北京、天津、河北、上海、江蘇、浙江、安徽、重慶、四川、貴州、云南、西藏12個省（區、市）為門診費用跨省直接結算試點地區。同時，具備以下條件的省可以申請國家試點：

（一）省級人民政府高度重視和支持門診費用跨省直接結算工作，醫保部門和財政部門通力合作，跨省異地就醫住院直接結算和清算工作開展較好。省級醫療保障行政部門有能力承擔國家試點任務，牽頭制定本地配套政策，并統籌推進試點；省級醫療保障經辦機構具備較強的組織能力和管理服務能力。

（二）全省門診統籌政策標準、管理服務、信息系統相對統一，已基本實現省內門診費用直接結算。具備統一的線上備案服務渠道，備案服務方便快捷。

（三）能夠按照國家試點任務和時間進度，高質量完成門診費用跨省直接結算接口改造（接口標準另行下發）。

2：試點內容

（一）統一異地就醫轉出流程

按照全國統一的《門診費用跨省直接結算經辦規程》（試行）》開展門診費用跨省直接結算試點工作。已辦理基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算備案人員同步開通門診費用直接結算服務，無需另外備案。其他有異地門診就醫需求的人員按照參保地異地就醫管理要求辦理異地就醫備案，參保地可提供線上自助開通異地就醫備案服務。參保人在備案的就醫地選擇開通跨省異地就醫直接結算服務的定點醫療機構就診。

（二）規范異地就醫結算流程和待遇政策

參保人員門診費用跨省直接結算時，就醫地經辦機構按照就醫地支付范圍和規定對每條費用明細進行費用分割，經國家、省異地就醫結算系統實時傳輸至參保地，按照參保地政策規定計算出參保人員個人負擔以及各項醫保基金支付的金額，并將結果回傳至就醫地定點醫藥機構。

跨省異地就醫人員直接結算的門診費用，原則上執行就醫地規定的支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品、醫療服務項目和醫用耗材等的支付范圍）。基本醫療保險基金起付標準、支付比例、最高支付限額、門診慢特病病種范圍等報銷政策執行參保地規定。

（三）門診慢特病資格認定和醫保管理服務

門診慢特病費用跨省直接結算從高血壓、糖尿病等涉及人群較多、地方普遍開展的門診慢特病起步，逐步擴大到其他門診慢特病病種。國家醫保局負責制定全國統一的病種名稱和病種編碼。參保地經辦機構負責門診慢特病資格認證、人員備案信息管理。就醫地經辦機構負責醫保管理和服務，完善定點醫藥機構醫保協議，指導就醫地定點醫療機構做好門診慢特病跨省異地就醫患者的結算服務，提供與本地參保患者一樣的管理服務。

（四）切實加強就醫地監管

就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫藥機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同標準的服務和管理，并在與定點醫藥機構協議管理中予以明確。就醫地經辦機構要加強業務協同管理，嚴厲打擊醫保欺詐行為，及時將異地就醫人員的違法違規行為通報至參保地經辦機構。

（五）強化異地就醫資金管理

門診費用跨省直接結算醫保基金支付部分實行先預付后清算。預付金原則上來源于參保地醫療保險基金。門診費用跨省直接結算預付金和清算資金管理參照跨省異地就醫住院醫療費用直接結算管理流程。

（六）打造便民高效的異地就醫結算服務

有條件的試點地區可以結合門診費用跨省直接結算試點工作，同步推進自助開通異地就醫結算服務和憑醫保電子憑證實現就醫、購藥等便捷服務，積極促進醫保疾病診斷和手術操作分類與代碼、醫療服務項目、醫保藥品分類與代碼和醫保門診慢特病病種等信息業務編碼標準落地應用。