咨詢內(nèi)容：

我父親在深圳工作十余年，前年類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)，之前一直都是藥物控制，但效果不好，今年聽說(shuō)國(guó)產(chǎn)阿達(dá)木生物制劑進(jìn)入醫(yī)保，費(fèi)用為1200左右一支，醫(yī)?？梢詧?bào)銷80%左右，這樣加上檢查費(fèi)用，需要自費(fèi)部分大概500左右，剛開始幾次去醫(yī)院治療都可以順利走醫(yī)保報(bào)銷。但是最近醫(yī)院通知說(shuō)，醫(yī)保局出了最新規(guī)定，二檔醫(yī)保住院費(fèi)用必須達(dá)到3000才能走醫(yī)保報(bào)銷，否則只能全部自費(fèi)，目前一支單抗1200左右加上檢查費(fèi)用是完全不夠3000的，等于就是以后的的治療無(wú)法走醫(yī)保報(bào)銷。這與阿達(dá)木進(jìn)入醫(yī)保普惠廣大病人患者的初衷相違背了。我想請(qǐng)問(wèn)一下相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)于這種情況，您們建議此類的病人去哪里治療。一個(gè)月3000多的治療費(fèi)用對(duì)于普通的患者來(lái)說(shuō)根本承擔(dān)不起。忘領(lǐng)導(dǎo)們能夠回復(fù)

回復(fù)內(nèi)容：

您好，工作人員致電咨詢?nèi)?，在線依據(jù)《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十三條：參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的（以下簡(jiǎn)稱基本醫(yī)療費(fèi)用）由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付；屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的（以下簡(jiǎn)稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用）由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。第五十五條：參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元；市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。向其解釋阿達(dá)木單抗為醫(yī)保目錄范圍內(nèi)限制性藥物，限以下情況方可支付：1.診斷明確的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎經(jīng)傳統(tǒng)DMARDs治療3-6個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；診斷明確的強(qiáng)直性脊柱炎（不含放射學(xué)前期中軸性脊柱關(guān)節(jié)炎）NSAIDs充分治療3個(gè)月疾病活動(dòng)度下降低于50%者；并需風(fēng)濕病?？漆t(yī)師處方。2.對(duì)系統(tǒng)性治療無(wú)效、禁忌或不耐受的中重度斑塊狀銀屑病患者，需按說(shuō)明書用藥。參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過(guò)起付線的由參保人支付；超過(guò)起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。未設(shè)置“達(dá)到3000元才能報(bào)銷”的限制，已引導(dǎo)其第一種情況可詢問(wèn)專業(yè)醫(yī)生，明確是否符合限制性條件，第二種情況可聯(lián)系該醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦溝通確認(rèn)。咨詢?nèi)吮硎局ぁ８兄x您對(duì)我局工作的關(guān)注與支持！

回復(fù)單位：

深圳市醫(yī)療保障局 2020.11.16