問題案例：：領導：您好！

我想請問一下：

1、1986年參加工作，到2005年下崗后就沒有再交醫療保險。目前離退休還有8年。諾在這8年中看病的 話，醫療統籌有多少，自費是多少？退休后醫療統籌又是多少？自費又是多少？

2、諾是一直正常交醫保的話，醫療統籌有多少，自費是多少？

解答內容：：您好：感謝您通過常州市12333綜合咨詢服務網發來郵件，現就您的問題答復如下：

養老保險和醫療保險年限都是累計計算的，醫療保險不交期間不享受醫保統籌待遇。

醫療保險必須累計繳滿最低繳費年限后，退休后才能繼續享受醫療保險待遇。但在退休前，不交醫保將不能享受醫療保險待遇。

關于職工醫保最低繳費年限規定如下：

⑴在2014年1月1日前已參加職工基本養老保險或職工醫保的參保人員

①在2015年12月31日前辦理退休（職）的，職工醫保實際繳費年限須符合原逐月遞增至15年的最低繳費年限規定。

②在2016年1月1日后辦理退休（職）手續，職工醫保最低繳費年限須實際繳滿15年。

③在1991年底前有職工基本養老保險繳費年限，職工醫保最低繳費年限須實際繳滿13年。

⑵自2014年1月1日起參加職工基本養老保險或職工醫保的參保人員

職工醫保最低繳費年限須累計繳費男滿25年、女滿20年，其中實際繳費年限達15年以上。

如果退休時養老保險達到退休條件，醫療保險年限不夠可以一次性補繳。

常州職工醫保普通門診統籌標準：一個年度內，參保人員發生的符合規定的普通門診醫療費用（不含已經享受過其他門診統籌待遇的部分），起付標準統一為每年度1500元，最高限額在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國前參加革命工作的老工人5500元以內，對超過起付標準但在最高限額以內的普通門診醫療費用，院前急救以及在社區衛生服務機構、一級醫療機構等首診醫療機構就醫發生的，由醫保基金補貼70%，按規定辦理轉診手續在二、三級醫療機構就醫發生的，由醫保基金補貼50%。

職工醫保普通門診統籌享受要求：實行首診、轉診制。首診：規定社區衛生服務機構、公立一級醫療機構就診，直接刷卡享受。轉診：由首診醫療機構負責轉診到指定的一家二或三級醫療機構就診，在指定的轉診機構刷卡享受。專科門診：三院傳染科、一○二醫院精神科和德安醫院精神科（專科門診）就診，直接享受，無需轉診手續。急診搶救：急診搶救可在二或三級醫療機構直接辦理急診掛號，按規定直接刷卡享受，無需轉診手續。

異地就醫人員在異地就醫的，不受首、轉診制度的限制。

（疫情期間，參保人員未及時辦理轉診手續至二級以上醫療機構就診發生的符合規定的費用，納入醫保基金支付范圍，可累計普通門診統籌和門診大額醫療費用補助。）

以下門診費用不納入普通門診統籌：

（1）醫保基金支付范圍外的藥品和診療服務項目費用；（2）使用醫保基金支付范圍內的藥品和診療服務項目，應當由個人按比例先行負擔的費用；（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項目統籌待遇的醫療費用；（4）未經首診醫療機構轉診而發生的普通門診醫療費用；藥店等非首診、轉診機構發生的費用；（5）不符合基本醫療保險規定的其他費用。

轉診手續生效后，如在一個醫保年度內始終在轉往的轉診醫院定點就醫，不需要重復轉診。如需更換醫院就醫（除轉往的轉診醫院以外），轉診手續立即失效。下次再前往任意一家轉診醫院必須重新辦理轉診手續。在一個自然年度內，參保人員在首診醫療機構和辦理轉診手續的轉診醫療機構刷卡支付，進入普通門診統籌支付范圍的金額都可以累計使用。

一個結算年度內，參保人員住院發生的符合規定的醫療費用，超過起付標準后，醫保統籌（救助）基金按比例予以支付。市內就醫須持社會保障卡刷卡就醫。

住院起付標準又稱起付線，指統籌基金支付前按規定必須先由參保人員個人負擔的醫療費用額度。在一個結算年度內，起付標準根據不同等級醫院分別為：第一次：三級醫院1000元、二級醫院600元、一級醫院400元；第二次起及以后：三級醫院600元、二級醫院360元、一級醫院240元。退休（退職）人員起付標準為上述標準的80%。

住院發生的符合醫保規定的醫療費用，超過起付線標準至15萬元以內的，統籌基金對未退休（退職）人員支付90%、退休（退職）人員支付95%、建國前參加革命工作退休的老工人支付96%。超過15萬元的，醫療救助基金對未退休（退職）人員、退休（退職）人員支付95%、建國前參加革命工作退休的老工人支付98%。

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫療費用，在原個人自付比例段分別減免一半。

職工醫保統籌基金最高支付限額為15萬元，醫療救助基金上不封頂。超過職工醫保統籌基金最高限額后自動進入醫療救助，無需辦理手續。

歡迎您繼續關注常州市12333綜合咨詢服務網，并對我們的工作提出寶貴的建議和意見。

回復單位：市人社局