問題案例：：每次在社區(qū)衛(wèi)生院普通門診看病買藥都有享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付，對(duì)個(gè)人支付醫(yī)藥大大減輕壓力，個(gè)人支付大概三成不到，醫(yī)保統(tǒng)籌支付有七八成，但是最近發(fā)現(xiàn)到社區(qū)衛(wèi)生院普通門診看病買藥個(gè)人支付變成全額支付，不再享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付了，醫(yī)保統(tǒng)籌支付只有掛號(hào)費(fèi)（一般診療費(fèi)）。

第一，請(qǐng)問這是什么原因？社區(qū)衛(wèi)生院看病買藥變成個(gè)人全額支付，不再享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付。

笫二，什么時(shí)候恢復(fù)能享受醫(yī)保統(tǒng)籌支付，對(duì)個(gè)人支付醫(yī)藥減輕壓力。

第三，門診收費(fèi)票據(jù)“進(jìn)入普通門診統(tǒng)籌累計(jì)：4500.0”每天次到醫(yī)院看病支付醫(yī)藥不再上升，而且是定格了不能上升了。這是什么情況的？還有“進(jìn)入門診大額補(bǔ)助累計(jì)”正在上升中。請(qǐng)問這個(gè)二則是什么區(qū)別？這二則是什么意思？

解答內(nèi)容：：您好：感謝您通過常州市12333綜合咨詢服務(wù)網(wǎng)發(fā)來郵件，現(xiàn)就您的問題答復(fù)如下：

根據(jù)您反映的情況，如您參加的是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含已經(jīng)享受過其他門診統(tǒng)籌待遇的部分），起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，最高限額在職人員3500元、退休（退職）人員4500元、建國(guó)前參加革命工作的老工人5500元以內(nèi)，對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼50%。

綜上所述，如您是退休人員，那么參保人員發(fā)生的符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用（不含已經(jīng)享受過其他門診統(tǒng)籌待遇的部分），起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每年度1500元，退休（退職）人員4500元。對(duì)超過起付標(biāo)準(zhǔn)（1500元）但在最高限額（4500元）以內(nèi)的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，院前急救以及在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼70%，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)在二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的，由醫(yī)保基金補(bǔ)貼50%。您很有可能一個(gè)年度的普通門診診療費(fèi)用已享受完。

此外，還有個(gè)大病保險(xiǎn)：

大病保險(xiǎn)主要保障參保（合）人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。包括基本項(xiàng)目和補(bǔ)充項(xiàng)目。在重點(diǎn)保障基本項(xiàng)目的基礎(chǔ)上，有條件的地區(qū)，可逐步擴(kuò)大到對(duì)補(bǔ)充項(xiàng)目進(jìn)行保障。

（一）基本項(xiàng)目的補(bǔ)償

設(shè)置統(tǒng)一的起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例。起付標(biāo)準(zhǔn)以上一年度我市城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為參考，目前暫定為20000元。分段支付比例為：超過20000元至50000元之間，補(bǔ)償50%；超過50000元至100000元之間，補(bǔ)償60%；超過100000元，補(bǔ)償70%。以后，根據(jù)大病保險(xiǎn)工作實(shí)際開展情況和城鄉(xiāng)居民收入變動(dòng)情況逐步調(diào)整起付標(biāo)準(zhǔn)、分段支付比例。

（二）補(bǔ)充項(xiàng)目的補(bǔ)償

有條件的地區(qū)，根據(jù)當(dāng)期大病保險(xiǎn)資金對(duì)基本項(xiàng)目補(bǔ)償后的結(jié)余情況，補(bǔ)償項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)為2.5萬元，其中包括基本項(xiàng)目起付標(biāo)準(zhǔn)以下未補(bǔ)償?shù)暮弦?guī)費(fèi)用；補(bǔ)償比例為50%，補(bǔ)償最高支付限額為每人每年1.5萬元。

需要注意的是，以上大病補(bǔ)助享受直接憑《省保卡》在醫(yī)院實(shí)時(shí)結(jié)算即可，不需要再至醫(yī)保中心窗口報(bào)銷。

歡迎您繼續(xù)關(guān)注常州市12333綜合咨詢服務(wù)網(wǎng)，并對(duì)我們的工作提出寶貴的建議和意見。

回復(fù)單位：市人社局